Fibrillazione Atriale

Cos'è la fibrillazione atriale

La fibrillazione atriale (FA) è l'aritmia cardiaca sostenuta più frequente nella pratica clinica. È caratterizzata da un'attività elettrica disorganizzata degli atri, che si contraggono in modo irregolare e inefficace, determinando un battito cardiaco irregolare.

La prevalenza aumenta con l'età: interessa circa l'1-2% della popolazione generale e fino al 10-15% degli ultraottantenni. Può presentarsi in forma parossistica (episodi che si risolvono spontaneamente entro 7 giorni), persistente (durata superiore a 7 giorni o che necessita di cardioversione) o permanente (accettata come ritmo stabile).

La fibrillazione atriale è associata a un incremento significativo del rischio di ictus cerebrale (circa 5 volte rispetto alla popolazione generale), scompenso cardiaco e mortalità cardiovascolare. Per questa ragione, la diagnosi precoce e l'adeguata stratificazione del rischio sono fondamentali per impostare una corretta strategia terapeutica e preventiva. Le linee guida ESC 2024 sottolineano l'importanza dello screening opportunistico nelle persone dai 65 anni in su, ad esempio mediante la palpazione del polso; ogni riscontro di polso irregolare va poi confermato con un elettrocardiogramma.

Sintomi e segni

• Palpitazioni Percezione del battito cardiaco irregolare, spesso descritto come "cuore che sfarfalla"
• Dispnea Difficoltà respiratoria, in particolare durante lo sforzo fisico
• Astenia Stanchezza e ridotta tolleranza allo sforzo, anche per attività quotidiane
• Vertigini Sensazione di instabilità, talvolta associate a pre-sincope
• Dolore toracico Fastidio o oppressione al petto durante gli episodi aritmici

In alcuni casi la fibrillazione atriale è completamente asintomatica e viene scoperta occasionalmente durante un controllo medico o un elettrocardiogramma di routine.

Fattori di rischio

• Età avanzata (sopra i 65 anni)
• Ipertensione arteriosa
• Valvulopatie (in particolare stenosi mitralica)
• Scompenso cardiaco
• Patologie tiroidee (ipertiroidismo)
• Obesità e sindrome metabolica
• Consumo eccessivo di alcol

Complicanze della fibrillazione atriale

La complicanza più temuta della fibrillazione atriale è l'ictus cerebrale cardioembolico. L'attività contrattile irregolare degli atri favorisce la stasi ematica, con possibile formazione di trombi nell'auricola sinistra. La migrazione di un trombo nel circolo cerebrale causa l'ictus ischemico, che nella fibrillazione atriale è spesso più grave e invalidante rispetto ad altre eziologie.

La fibrillazione atriale può inoltre determinare una riduzione della portata cardiaca e, nel tempo, contribuire allo sviluppo dello scompenso cardiaco, soprattutto quando la frequenza ventricolare non è adeguatamente controllata (tachicardiomiopatia). Per queste ragioni, la diagnosi precoce e il corretto inquadramento terapeutico sono fondamentali per ridurre il rischio di complicanze.

Diagnosi

La diagnosi di fibrillazione atriale si basa sull'elettrocardiogramma (ECG), che documenta l'attività atriale irregolare e l'assenza delle onde P fisiologiche. Nelle forme parossistiche, quando l'aritmia non è presente al momento della registrazione, è necessario ricorrere al monitoraggio ECG prolungato (Holter 24-48 ore o event recorder), che prescriviamo e refertiamo ma non si esegue in sede.

L'ecocardiogramma è fondamentale per valutare la struttura cardiaca, le dimensioni atriali e la funzione ventricolare, elementi che influenzano le scelte terapeutiche. La valutazione comprende inoltre il calcolo del rischio tromboembolico, che guida l'indicazione alla terapia anticoagulante orale. Le linee guida ESC/EACTS 2024 hanno sostituito il punteggio CHA₂DS₂-VASc con il CHA₂DS₂-VA, che non conteggia più il sesso fra i fattori di rischio: uomini e donne hanno oggi la stessa soglia di indicazione. Con un punteggio pari o superiore a 2 l'anticoagulante è indicato, con un punteggio di 1 va valutato caso per caso.

Il rischio emorragico va stimato in ogni paziente, ma non serve a decidere se anticoagulare: serve a individuare e correggere i fattori modificabili — pressione arteriosa non controllata, uso di antinfiammatori, alcol, anemia — e a stabilire con quale frequenza rivedere il paziente. Un punteggio emorragico alto non è di per sé una ragione per non anticoagulare.

Approccio terapeutico

La gestione della fibrillazione atriale si articola su due fronti principali: il controllo dell'aritmia e la prevenzione delle complicanze tromboemboliche. Per il controllo dell'aritmia si può optare per una strategia di controllo della frequenza cardiaca (mantenere una frequenza ventricolare adeguata senza eliminare l'aritmia) oppure per il controllo del ritmo (ripristinare e mantenere il ritmo sinusale mediante farmaci antiaritmici o cardioversione).

L'ablazione transcatetere è indicata nei pazienti con fibrillazione atriale sintomatica in cui i farmaci antiaritmici non hanno funzionato o non sono tollerati. Nella forma parossistica le linee guida ESC/EACTS 2024 la considerano anche come prima scelta, in pazienti selezionati, senza dover prima provare un antiaritmico: la decisione tiene conto dell'età, della durata dell'aritmia, delle dimensioni dell'atrio e delle preferenze del paziente.

La prevenzione del tromboembolismo si basa sulla terapia anticoagulante orale, oggi prevalentemente con gli anticoagulanti orali diretti (DOAC), indicata secondo il profilo di rischio individuale. Anche dopo un'ablazione riuscita la decisione di proseguire l'anticoagulante dipende dai fattori di rischio del paziente, non dal risultato della procedura né dal tipo di fibrillazione. La scelta terapeutica è sempre personalizzata e condivisa con il paziente.

Quando rivolgersi al cardiologo

Una valutazione cardiologica è indicata in presenza di:

• Episodi di battito cardiaco irregolare, anche se transitori
• Palpitazioni ricorrenti o prolungate
• Riscontro di polso irregolare durante un controllo medico
• Diagnosi già nota di fibrillazione atriale per il monitoraggio periodico
• Necessità di valutazione del rischio tromboembolico e indicazione alla terapia anticoagulante