Colesterolo Alto (Dislipidemia)

Cos'è la dislipidemia

Con «dislipidemia» si intende un'alterazione dei grassi che circolano nel sangue: il colesterolo totale e le sue frazioni — LDL, spesso chiamato «colesterolo cattivo», e HDL, il «colesterolo buono» — e i trigliceridi. La forma più comune, e quella che pesa di più sul rischio cardiovascolare, è l'aumento del colesterolo LDL.

Il colesterolo LDL non è semplicemente associato all'aterosclerosi: ne è una causa diretta. Quando è alto per molti anni si deposita nella parete delle arterie e forma le placche che, crescendo o rompendosi, riducono o interrompono il flusso di sangue al cuore e al cervello. È il meccanismo dell'infarto e di buona parte degli ictus. Contano insieme il valore e il tempo di esposizione: un colesterolo moderatamente alto per trent'anni può pesare quanto un valore molto alto per pochi.

La lipoproteina(a), o Lp(a), è un fattore in gran parte ereditario che oggi si misura almeno una volta nella vita: valori elevati aumentano il rischio in modo indipendente dal colesterolo LDL e cambiano l'aggressività con cui si trattano gli altri fattori.

Sintomi e segni

La dislipidemia non dà sintomi. Non si sente, non provoca stanchezza, non dà mal di testa: si vede solo con un esame del sangue. Per questo un valore alto può restare ignorato per anni, mentre il danno alle arterie procede.

• Nessun sintomo, nella grande maggioranza dei casi Il colesterolo alto si scopre con un prelievo, non da come ci si sente: è la ragione per cui va misurato e non aspettato
• Xantomi e xantelasmi Depositi giallastri di colesterolo sui tendini (tipicamente il tendine d'Achille) o attorno alle palpebre: quando ci sono indicano valori molto alti, spesso di origine familiare
• Arco corneale prima dei 45 anni Un anello biancastro attorno all'iride in età giovanile merita un approfondimento
• Storia familiare di eventi precoci Infarto o ictus in un genitore o fratello prima dei 55 anni negli uomini e dei 60 nelle donne: è un segnale che riguarda il paziente anche se i suoi valori sembrano accettabili

Ipercolesterolemia familiare

Circa una persona ogni 300 ha una forma ereditaria di colesterolo alto, in cui i valori sono elevati fin dall'infanzia e il rischio di eventi precoci è molto più alto della media. È una condizione largamente sottodiagnosticata: si sospetta davanti a un colesterolo LDL molto elevato, a xantomi tendinei o a una storia familiare di infarti giovanili, e la conferma cambia la gestione non solo del paziente ma anche dei suoi familiari di primo grado, che vanno anch'essi controllati.

Quali valori contano

Non esiste un unico valore «giusto» di colesterolo LDL: l'obiettivo dipende dal rischio cardiovascolare complessivo della persona, che si stima considerando età, sesso, pressione arteriosa, fumo e presenza di diabete o di malattia cardiovascolare già nota. A parità di colesterolo, due persone possono avere obiettivi diversi.

Secondo le linee guida europee ESC/EAS sulle dislipidemie, gli obiettivi di colesterolo LDL sono orientativamente questi:

• Rischio basso: sotto 116 mg/dl
• Rischio moderato: sotto 100 mg/dl
• Rischio alto: sotto 70 mg/dl, con una riduzione di almeno il 50% rispetto al valore di partenza
• Rischio molto alto (malattia cardiovascolare documentata, diabete con danno d'organo, insufficienza renale grave): sotto 55 mg/dl, sempre con una riduzione di almeno il 50%

I trigliceridi molto elevati, oltre i 500 mg/dl, sono un problema a sé: espongono al rischio di pancreatite acuta e richiedono un intervento indipendentemente dal colesterolo.

Approccio terapeutico

Il primo intervento riguarda le abitudini, e vale per tutti: riduzione dei grassi saturi a favore dei grassi insaturi, attività fisica aerobica regolare, controllo del peso, sospensione del fumo, moderazione dell'alcol. Da sole, le modifiche dello stile di vita abbassano il colesterolo LDL in misura contenuta — indicativamente entro il 10-15% — e questo va detto con chiarezza: sono indispensabili, ma in chi parte da un rischio alto non bastano.

Quando serve un farmaco, le statine restano il trattamento di riferimento: sono i farmaci con il maggior numero di studi alle spalle e riducono in modo documentato infarti e ictus, non soltanto un numero sul referto. Se l'obiettivo non viene raggiunto si aggiunge ezetimibe, e nei pazienti a rischio molto alto o intolleranti si ricorre agli inibitori di PCSK9 o all'acido bempedoico.

I dolori muscolari sono l'effetto indesiderato di cui si parla di più. Vanno riferiti al medico, non affrontati da soli: nella maggior parte dei casi si risolvono cambiando molecola, riducendo la dose o modificando lo schema di assunzione, e l'interruzione definitiva di una statina è una decisione che si prende insieme, dopo aver provato le alternative.

Quando rivolgersi al cardiologo

• Colesterolo LDL elevato in un esame del sangue, soprattutto se è la prima volta che viene riscontrato
• Familiarità per infarto o ictus prima dei 55 anni (uomini) o dei 60 (donne)
• Colesterolo alto insieme ad altri fattori di rischio: ipertensione, diabete, fumo, sovrappeso
• Terapia già in corso ma valori che non raggiungono l'obiettivo
• Dolori muscolari comparsi dopo l'inizio di una statina, prima di decidere di interromperla
• Necessità di un calcolo formale del rischio cardiovascolare per capire se la terapia è indicata